第171章 治疗各型chF
clinical indication
一、治疗各型chF
1.加强心肌收缩性，增加co
1 co↑→缓解chF时A供血不足症状
2 co↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状
3 co↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状
2.↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
二、心律失常
心房纤颤：350-600次\/分（f波）
强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓
心房扑动：240-430次\/分（F波）强心苷→↓心房ERp→扑动变颤动→心室率↓
阵发性室上性心动过速：现已少用
强心苷对不同病因引起的chF疗效有差异
伴有房颤及心室率快：疗效最好
继发于高血压，瓣膜病，先心：疗效良好
继发于甲亢，严重贫血，vitb1缺乏：疗效较差
继发于肺源性心脏病，心肌炎风湿活动期，效差
伴有机械性阻塞（缩窄性心包炎，高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效
地高辛给药方法
全效量法（洋地黄量、负荷量，即有效控制症状的足够剂量）
适用于急、重症（少用，中毒率达20％）
全效量 0.25mg tidx2 ---维持量 0.25mg±\/
每日维持量给药方法
每日维持量 0.25mg±\/，6－7达稳态浓度
Adverse effects
强心甙安全范围，治疗量接近中毒量的60％，容易引起中毒，发生率高达20％。
不良反应
胃肠道反应：注意与chF未控制症状相区别
cNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；
视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）
心脏反应：各种心律失常，危险！！！
快速型心律失常：室早、二联律(33%)，
室性心动过速甚至室颤；与胞内失K+有关
过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞
〔中毒救治〕停药！！
补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-Atp酶，减少强心苷与酶结合
苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速使与强心苷结合的Na+-K+-Atp酶解离下来，恢复酶活性；抑制迟后除极
利多卡因：室性心动过速和室颤
阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓
地高辛抗体Fab片段：极严重中毒
中毒预防措施
1、明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）
2、血药浓度监测：地高辛>3ng\/ml，洋地黄毒甙> 45ng\/ml --停药
3、注意药物相互作用：
奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍，合用时减少地高辛用量30-50%
排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾
钙阻滞药：维拉帕米—抑制地高辛经肾管分泌—减量50%
肝药酶诱导药
消胆胺类树脂--吸附药--血药浓度↓
洋地黄制药
洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的Na+\/K+－Atp酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。假：洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。
洋地黄在心力衰竭的应用要点
地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿药、某种AcE抑制药和β－受体阻滞药联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β－受体阻滞药可能对运动时心室率增加的控制更为有效。
—————AI续写———————
三、地高辛的禁忌症和注意事项
1.重度房室传导阻滞：地高辛通过提高心肌细胞膜上的Na+\/K+-Atp酶活性而增强心肌收缩力，因此在重度房室传导阻滞患者中，地高辛可能加重心律失常。
2.严重急性心衰：由于地高辛对心脏的正性肌力作用较弱，因此在严重急性心衰患者中，地高辛可能无法有效改善病情。
3.过敏反应：对地高辛及其成分过敏的患者禁用。
4.妊娠期和哺乳期：地高辛可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿体内，因此孕妇和哺乳期妇女慎用。
5.肾功能不全：肾功能不全患者应根据肾功能调整地高辛剂量，以避免药物在体内积累。
6.低血钾或低血镁：地高辛与钾、镁离子结合形成稳态复合物，因此在低血钾或低血镁患者中，地高辛可能加重病情。
7.其他：患有甲状腺功能亢进、恶性贫血、精神病等疾病的患者在使用地高辛时需谨慎。
四、地高辛与其他心力衰竭药物的联合应用
1.地高辛与利尿剂的联合应用：地高辛可增加利尿剂的正性肌力作用，从而增强利尿剂的排钠、排水效果，降低水肿程度。
2.地高辛与AcE抑制剂的联合应用：地高辛可增加AcE抑制剂的正性肌力作用，从而降低心脏负荷，减轻心力衰竭症状。
3.地高辛与β受体阻滞剂的联合应用：地高辛与β受体阻滞剂联用可降低心率，减轻心脏负荷，改善心力衰竭症状。但需注意的是，两者同时使用可能导致心动过缓、低血压等不良反应。
五、总结
地高辛是一种常用的治疗心力衰竭的药物，具有增强心肌收缩性、改善心脏泵血功能的作用。然而，地高辛的安全范围较，容易引起中毒，因此在使用过程中需严格遵循医嘱，定期监测血药浓度，并注意药物相互作用。同时，对于存在禁忌症的患者，应禁止使用地高辛。在实际应用中，医生还需根据患者的具体情况，合理选择药物联合方案，以达到最佳治疗效果。
六、地高辛的副作用及处理方法
1.胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻等。在使用地高辛期间，应避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，同时保持良好的饮食习惯和作息时间。如出现严重胃肠道反应，应及时停药并就医。
2.心律失常：如心动过缓、室性心动过速、室颤等。在使用地高辛期间，应定期监测心电图，发现异常情况及时就医。如出现严重心律失常，应立即停药并就医。
3.视觉障碍：如黄视、绿视、复视等。在使用地高辛期间，应定期检查视力，如发现异常情况及时就医。如出现严重视觉障碍，应立即停药并就医。
4.中枢神经系统反应：如头痛、头晕、眩晕、疲倦、失眠等。在使用地高辛期间，应保持良好的作息时间，避免过度劳累。如出现严重中枢神经系统反应，应及时就医。
5.低血钾或低血镁：在使用地高辛期间，应注意观察患者的血钾、血镁水平，如出现异常情况应及时补充相应的电解质。
6.其他：如皮疹、过敏反应等。在使用地高辛期间，患者应注意观察自身的身体状况，如出现异常情况应及时就医。
七、地高辛的用药注意事项
1.严格遵循医嘱：在使用地高辛期间，患者应严格按照医生的建议进行用药，不得擅自增减剂量或停药。
2.定期监测血药浓度：地高辛的安全范围较，容易引起中毒。因此，在使用过程中，患者应定期监测血药浓度，以确保药物在安全范围内使用。
3.注意药物相互作用：地高辛与某些药物可能存在相互作用，导致药效减弱或增强。在使用地高辛期间，患者应告知医生自己正在使用的其他药物，以便医生调整用药方案。
4.孕妇和哺乳期妇女慎用：地高辛可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿体内，因此孕妇和哺乳期妇女慎用。
5.肾功能不全患者慎用：肾功能不全患者应根据肾功能调整地高辛剂量，以避免药物在体内积累。
八、地高辛的替代药物
1.多巴酚丁胺(dobutamine):具有增强心肌收缩力、改善心脏泵血功能的作用，可用于治疗各种类型的心力衰竭。与地高辛相比，多巴酚丁胺对不同病因引起的心力衰竭疗效较好。
2.利尿肽(Losartan):具有降低血压、减轻水肿的作用，可用于治疗高血压性心脏病、充血性心力衰竭等疾病。与地高辛相比，利尿肽对肾脏的损伤较。
3.β受体拮抗剂(beta-blockers):具有降低心率、减轻心脏负荷的作用，可用于治疗高血压性心脏病、心肌梗死等疾病。与地高辛相比，β受体拮抗剂对心律失常的控制效果较好。
综上所述，地高辛是一种常用的治疗心力衰竭的药物，具有增强心肌收缩性、改善心脏泵血功能的作用。然而，地高辛的安全范围较，容易引起中毒，因此在使用过程中需严格遵循医嘱，定期监测血药浓度，并注意药物相互作用。在实际应用中，医生还需根据患者的具体情况，合理选择药物联合方案，以达到最佳治疗效果。
九、地高辛的剂量调整
1.地高辛的剂量应根据患者的病情和肾功能进行调整。一般来，肾功能不全患者应减少地高辛的剂量，以避免药物在体内积累。
2.在治疗心力衰竭时，地高辛的初始剂量通常为0.25-0.5毫克\/，每日分2次口服。随着病情的改善，剂量可逐渐增加，但最大剂量不应超过1毫克\/。
3.在联合应用其他心力衰竭药物时，地高辛的剂量应适当调整。例如，与利尿剂联合应用时，地高辛的剂量可以适当增加，以增强其正性肌力作用。
4.在停药或减量时，应逐渐减少地高辛的剂量，以避免药物突然停止引起的不良反应。
十、地高辛的应用注意事项
1.在使用地高辛期间，患者应定期进行血药浓度监测，以确保药物在安全范围内使用。
2.地高辛与某些药物可能存在相互作用，导致药效减弱或增强。在使用地高辛期间，患者应告知医生自己正在使用的其他药物，以便医生调整用药方案。
3.孕妇和哺乳期妇女慎用地高辛，因为它可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿体内。
4.肾功能不全患者应根据肾功能调整地高辛剂量，以避免药物在体内积累。
5.在使用地高辛期间，如出现严重胃肠道反应、心律失常、视觉障碍等不良反应，应及时就医并停药。
十一、地高辛的禁忌症和注意事项总结
禁忌症：
1.对地高辛及其成分过敏的患者禁用。
2.重度房室传导阻滞患者禁用。
3.严重急性心衰患者禁用。
4.过敏反应患者禁用。
注意事项：
1.严格遵循医嘱使用地高辛。
2.定期监测血药浓度。
3.注意药物相互作用。
4.孕妇和哺乳期妇女慎用。
5.肾功能不全患者慎用。
6.如出现严重不良反应应及时就医并停药。
十二、地高辛的不良反应及处理方法
1.胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻等。在使用地高辛期间，应避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，同时保持良好的饮食习惯和作息时间。如出现严重胃肠道反应，应及时停药并就医。
2.心律失常：如心动过缓、室性心动过速、室颤等。在使用地高辛期间，应定期监测心电图，发现异常情况及时就医。如出现严重心律失常，应立即停药并就医。
3.视觉障碍：如黄视、绿视、复视等。在使用地高辛期间，应定期检查视力，如发现异常情况及时就医。如出现严重视觉障碍，应立即停药并就医。
4.中枢神经系统反应：如头痛、头晕、眩晕、疲倦、失眠等。在使用地高辛期间，应保持良好的作息时间，避免过度劳累。如出现严重中枢神经系统反应，应及时就医。
5.低血钾或低血镁：在使用地高辛期间，应注意观察患者的血钾、血镁水平，如出现异常情况应及时补充相应的电解质。
6.其他：如皮疹、过敏反应等。在使用地高辛期间，患者应注意观察自身的身体状况，如出现异常情况应及时就医。
十三、地高辛与其他心力衰竭药物的联合应用注意事项
在实际应用中，医生可能会根据患者的具体情况，选择地高辛与其他心力衰竭药物的联合应用方案。在这种情况下，患者应注意以下事项：
1.严格遵循医嘱：在使用地高辛与其他心力衰竭药物的联合应用期间，患者应严格按照医生的建议进行用药，不得擅自增减剂量或停药。
2.定期监测血药浓度：地高辛与其他心力衰竭药物的联合应用可能导致药物相互作用，影响疗效。因此，在使用过程中，患者应定期监测血药浓度，以确保药物在安全范围内使用。
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